委托人：_________________
受委托人：________________
现委托上列受委托人在我与_____________因________________纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。
代理人_____________的代理权限为：_________________
代为提起诉讼；代为答辩；代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为调查收集证据；代为出庭参加诉讼；代为调解；代为和解；代收法律文书。
委托人(签字)：_____________受委托人(签字)：_____________
___________年___________月___________日
