委托人：_________________
身份证号：_________________
住址：_________________
委托代理人：_________________
地址：_________________
兹委托，在本人与。之间纠纷中，作为本人在诉前、一审、二审和执行程序的委托代理人。
作为本人的全权委托和特别授权委托代理人，授权范围包括但不限于：_________________
提起诉讼；出席庭审；申请诉前和/或诉讼财产保全和/或证据保全；起草、签署并提交法律文书；承认、变更、放弃仲裁或诉讼请求；进行调解、庭外或庭前和解；提起上诉；申请执行；接受法律文书的送达；指定银行账户接收执行或和解款项和/或法院退款等。
委托人：_________________
日期：_________________
