委托单位（人）：________________法定代表人：________________职务：________________电话：________________
受委托人：________________1、姓名：________________性别：________________职务：________________
工作单位：________________电话：________________
2、姓名：________________工作单位：________________电话：________________
现委托上列受委托人在我单位（本人）与关于纠纷一案中，作为我方代理人。
代理人请求，进行和解，提起上诉，签收法律文书和执行款物等。
代理人的代理权限为：________________
委托人：________________（签名或盖章）
法定代表人：________________（签名或盖章）
________年____月____日
注：________________
