_____________人民法院
支付令
(_____________)________民督________号
申请人：____________
被申请人：____________
申请人_______________于_____________年__________月__________日向本院申请支付令。申请人_______________称________________________(概述申请人提供的债权债务关系的事实、证据)。要求被申请人_______________给付申请人_______________(写明请求给付的金钱或者有价证券的名称和数量)。
本院经审查认为，申请人的申请符合民事诉讼法规定的条件。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十四条、第二百一十六条规定，特发出如下支付令：____________
被申请人_______________应当自收到本支付令之日起十五日内，给付申请人_______________(写明应给付的金钱或者有价证券的名称和数量)。
申请费____________元，由被申请人_______________负担。
被申请人如有异议，应当自收到本支付令之日起十五日内向本院书面提出；逾期不提出书面异议的，本支付令即发生法律效力。
审判员_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
书记员_______________
