原告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
1、2、
3、被告承担本案诉讼费用。
事实与理由：_________________
基于以上事实与理由，原告依法提起诉讼，请贵院判如所诉。
此致
___________人民法院
原告：_________________
