委托人：___________性别：___________年龄：___________
现住址：___________(公民个人用)
身份证号码：___________联系电话：___________
受委托人：___________
工作单位：____________
委托人与纠纷一案，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：
1、一般代理；
2、全权代理(代为提起诉讼；代为答辩；代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为调查收集证据；代为出庭参加诉讼；代为调解；代为和解；代收法律文书等)
代理期限：自__年______月______日起至止。
委托人：___________
___ 年 ___ 月 ___ 日
