委托人：_________________姓名、性别、出生年______月、民族、工作单位、职业、住址。
被委托人：_________________姓名、性别、出生年______月、民族、工作单位、职业、住址。
现委托在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：_________________
1、2、
委托人：_________________(签名或盖章)
被委托人：_________________(签名或盖章)
________________年________________月_____________日
注：_________________
