委托人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
受托人：_________________
委托鉴定事项：_________________
一、请求对当事人的伤残作出等级鉴定；
二、请求对当事人的后续治疗费作出鉴定；
三、请求对当事人的生活护理费作出鉴定。
事实和理由：_________________
我所接受当事人委托，办理其人身损害赔偿纠纷一案的诉讼代理业务。现为了查明案情，维护当事人的合法权益，必须对当事人的伤残等级作出司法鉴定，以便于法庭审理时计算当事人的残疾赔偿金、后续治疗费和生活护理费等赔偿费用。为此，特向遵义市第一人民医院法医司法鉴定所提出司法鉴定申请，敬请作出鉴定为谢！
委托人：_________________
_____年_____月_____日
