申请人：xxx，
性别x，xx年xx月x日出生
民族x，籍贯，住xxx市xxx街
身份证号码：________xxx，是xx公司职工。
联系电话xxxxx。
被申请人：xx公司，地址：___________xxx。
法定代表人：xxx任xx职务联系电话：____________xxx
请求事项
请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。
事实与理由：____________
申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致：____________
xx县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：xx
