长沙市工伤认定申请表
（个人申请）
NO。( ) 号
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| ntenteditable="true"> 申请人 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 与受伤职工关系 | ntenteditable="true"> | ||||||||||||||||||||||||||||
| ntenteditable="true"> 受伤职工姓名 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 性别 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> ______年龄 | ntenteditable="true"> | ||||||||||||||||||||||||||
| ntenteditable="true"> 身份证号码 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 联系方式 | ntenteditable="true"> | |||||||||||
| ntenteditable="true"> 送达地址 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 邮箱 | ntenteditable="true"> | ||||||||||||||||||||||||||||
| ntenteditable="true"> 单位名称 | ntenteditable="true"> | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ntenteditable="true"> 联系人 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 联系电话 | ntenteditable="true"> | ||||||||||||||||||||||||||||
| ntenteditable="true"> 送达地址 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 邮编 | ntenteditable="true"> | ||||||||||||||||||||||||||||
| ntenteditable="true"> 工作岗位 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 入职时间 | ntenteditable="true"> | |||||||||||||||||||||||||||
| ntenteditable="true"> 受伤时间 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 诊断时间 | ntenteditable="true"> | |||||||||||||||||||||||||||
| ntenteditable="true"> 受伤部位 | ntenteditable="true"> | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ntenteditable="true"> （以下由职业病人填写） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ntenteditable="true"> 职业病名称 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 岗位 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 接触时间 | ntenteditable="true"> | ||||||||||||||||||||||||||
| ntenteditable="true"> 受伤 经过 简述 | ntenteditable="true"> | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ntenteditable="true"> 申请事项： 申请人签字（捺印）： ______年______月______日 | ntenteditable="true"> 用人单位意见： 经办人签字（公章） ______年______月______日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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说明：此表一式二份，社会保险行政部门、申请人（职工）各留存一份。
