委托人姓名 ：____________
受委托人姓名 ：____________
性别：____________
工作单位 ：____________
电话：___________
住址 ：____________
电话：___________
现委托 在我与 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：____________
委托人：____________
______年______月______日
注：
1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。
2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。
