（出资人）
本公司依照《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国公司登记管理条例》申请改制为公司，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
法定代表人签字：指定代表或委托代理人签字：公司盖章：____________
______年______月______日 ______年______月______日 ______年______月______日
（出资人）
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法定代表人签字：指定代表或委托代理人签字：公司盖章：____________
______年______月______日 ______年______月______日 ______年______月______日
