委托人：____________
地 址：____________
法定代表人：____________
职务：__________
联系电话：_________
受委托人：____________
地 址：____________
法定代表人：_______
职务：__________
联系电话：_________
代理人姓名：____________
性别：__________
职务：__________
联系电话：_________
委托权限：____________
委托期限：__年______月______日至__年______月______日
委 托 人：___________ 受委托人：
(公章) (公章)
______年______月______日 ______年______月______日
