协议双方：____________
甲方：____________ ，年______月______日出生，
身份证编号：_______ 。
乙方：____________ ， 年______月______日出生，
身份证编号：____________
乙方系×××的妻儿。×××(系甲方雇工)于__年______月______日在为甲方(系
×××生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜，
甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火
化前的生活费，由甲方承担。
二、发生在上海期间的×××的丧葬费由甲方承担。
三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人民币×××万元。
五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于__年______月______日存于 在
银行开立的存款帐户内。在甲方向 名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应
向甲方出具收款收据。
六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任
何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公证处备查一份。本
协议自双方签字之日起成立。
八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市 人
民法院管辖。
协议人：__________
甲方：___________ 乙方：___________
签订日期：__年______月______日
签订地点：____________
