委托单位：_________
法定代表人：_________
受委托人：_________
姓名：_________
工作单位：_________
职务：_________
职称：_________
现委托上列受委托人在我单位与_________因_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为：_________
代理人_________的代理权限为：_________
委托单位（盖章）：_________ 法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
