甲方：白XX，女，________年____月____日出生，汉族，住榆林市榆阳区。系陕KXXX小轿车车主。
乙方：李XX，男，________年____月____日出生，汉族，住榆林大XX村。系陕KXX车车主。
甲、乙双方就________年____月____日晚发生的交通事故，经双方充分协商，现就此交通事故损害赔偿自愿达成如下协议：
一、乙方赔偿甲方车辆修理费、拖车费、医疗检查费、交通费等费用共计人民币肆万贰仟元整(小写：￥42000元)。该赔偿款于签订本协议之时同时交付，不另立凭据。
二、双方所涉其它责任互不追究。即甲方不得追究乙方任何责任，乙方不得追究甲方任何责任。
三、乙方自愿放弃一切权利，不得向甲方再行主张任何权利。
四、本协议为一次性调解赔偿协议，协议签订后任何一方不得反悔，如有反悔，需向对方支付违约金人民币贰万元整(小写：￥20000元)。
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。自双方签字后生效。
甲方(签字)：________乙方(签字)：________
________年____月____日________年____月____日
