以下由委托方填写：____________
ntenteditable="false">
| ntenteditable="true"> 检品名称 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 检品批号 | ntenteditable="true"> | ||||
| ntenteditable="true"> 生产单位/产地 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 检品数量 | ntenteditable="true"> | ||||
| ntenteditable="true"> 委托方全称 | ntenteditable="true">（盖章） | ntenteditable="true"> 委托人 | ntenteditable="true"> | ||||
| ntenteditable="true"> 检验目的 | ntenteditable="true"> 中药保护□ 进口分装□ 进口临床前□ 招标□ 销售□ 其他：____________ | ntenteditable="true"> 剂 型 | ntenteditable="true"> | ||||
| ntenteditable="true"> 检验项目 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 有效期至 | ntenteditable="true"> | ||||
| ntenteditable="true"> 药品规格 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 检验时限 | ntenteditable="true"> 个工作日 | ||||
| ntenteditable="true"> 包装规格 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true">检品贮藏条件 | ntenteditable="true"> | ||||
| ntenteditable="true"> 包装材料 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 检验费用 | ntenteditable="true"> | ||||
| ntenteditable="true"> 检验依据 | ntenteditable="true"> | ||||||
| ntenteditable="true"> 委托单位地址 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 邮编 | ntenteditable="true"> | ||||
| ntenteditable="true"> 联系电话 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 手机 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 传真 | ntenteditable="true"> | ||
| ntenteditable="true"> 提供对照品 | ntenteditable="true">中检所对照品□ | ntenteditable="true"> 对照品 | ntenteditable="true"> 有□ | ||||
| ntenteditable="true">工作对照品□ | ntenteditable="true"> 分析单 | ntenteditable="true"> 无□ | |||||
| ntenteditable="true"> 提供的资料 | ntenteditable="true">委托方法人授权书原件□ 药品生产或经营许可证复印件□ 营业执照复印件□ | ||||||
| ntenteditable="true">药品生产批文复印件□ 与送检样品同批号的出厂报告书□ 检验依据□ | |||||||
| ntenteditable="true">其他：____________ | |||||||
| ntenteditable="true"> 报告方式 | ntenteditable="true">《药品检验所检验报告》□ | ||||||
| ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> |
以下由本所填写：____________
ntenteditable="false">
| ntenteditable="true"> 受理人/日期 | ntenteditable="true"> （药检所盖章） | ||
| ntenteditable="true"> 主检科室 | ntenteditable="true"> 中药室□ 化学室□ 抗生素室□ 生检生化室□ 药理室□ 研究室□ | ||
| ntenteditable="true"> 分包项目 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 客户意向：____________ | |
| ntenteditable="true"> 同意□ | |||
| ntenteditable="true"> 分包单位 | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> 不同意□ | |
| ntenteditable="true"> 备 | ntenteditable="true"> | ||
| ntenteditable="true"> 注 | |||
| ntenteditable="true"> | |||
| ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> | ntenteditable="true"> |
说明：
1.请仔细阅读《药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书；
2.本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效；
3.本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。
