________________区食品药品监督管理分局：
1、变更原因：
2、原药店基本情况：名称：地址：____________企业负责人：质量负责人：经营范围：
3、变更项目：____________（指具体变更哪一项；若变更地址或经营范围填写《药
原企业法人或负责人（签字/手印）
现企业法人或负责人（签字/手印）
________年____月____日
________________区食品药品监督管理分局：
1、变更原因：
2、原药店基本情况：名称：地址：____________企业负责人：质量负责人：经营范围：
3、变更项目：____________（指具体变更哪一项；若变更地址或经营范围填写《药
原企业法人或负责人（签字/手印）
现企业法人或负责人（签字/手印）
________年____月____日
