（业主单位名称）：____________
我单位承建的送审金额的万元，审后工程结算金额%，已支付工程进度款万元（佰拾工程，合同金额万元，。至今已完成总工程量%支付我单角分），请贵单位按合同要求的万仟佰拾元为工程结算款，请批准。
施工单位：____________
开户银行：____________
账号：____________
施工单位工程负责人：____________
监理意见：____________
月日
签名：__日期：业主代表意见：____________
签名：__日期：分管领导意见：____________
签名：__日期：站长意见：____________
签名：__日期：____________
