委托人姓名__________(或单位名称)
所在地址：____________________
法定代表人姓名：______________
职务：________________________
受委托人姓名：______________
职务：________________________
工作单位：___________________
住址：________________________
电话：_______________________
现委托上列受委托人____在我单位与____因____纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
受委托人委托代理权限如下：____________
委托代理时间为：______________________
委托人或单位(盖章)：_________法定代表人(签名)：_________
________年____月____日
签订地点：____________
注意：
1、授权委托书须由委托人签名或者盖章，并且说明委托之事项和权限。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须经过被代理人的特别授权。
2、诉讼代理人权限发生变更或者解除，需要当事人书面呈告人民法院，并且由人民法院通知对方当事人。
3、此书一式二份，一份由委托人保管，一份由委托人交由受委托人递交人民法院。
