甲方：_______________
乙方：_________________
关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：
1、患者基本情况：
姓名：______，年龄：______，性别：______，籍贯：______，电话：______，身份证号：______，住址：______。
2、支付数额：合计：____元
3、付款时间：____ 年 _____ 月 _____ 日
4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：_________，乙方：_________
日期：___年___月___日，日期：___年___月___日
