甲方：_______________
乙方：_________________
关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：
(一)患者基本情况：
姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址：
(二)支付数额：合计：*元
(三)付款时间：*年*月*日
(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。
(五)本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：乙方：
代理人：代理人：患者
日期：日期：
