委托人（患者本人）：xxxx年龄：xx岁
受托人：xxxx年龄：xx岁联系电话：xxxx
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于xxx年xx月xx日因病住院于xx医院内科床。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使人在住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者（委托人）签名：xx（手印）
日期：xxx年xx月xx日
受托人签名：xx（手印）
日期：xxx年xx月xx日
