委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：
有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：
性别：
有效身份证件类别：
有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签名：
年 月日
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：
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联系电话：
受委托人姓名：
性别：
有效身份证件类别：
有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签名：
年 月日
