户名：__________
账号：__________
开户行：__________
委托方签章
日期：____年____月____日
受托方签章
日期：____年____月____日
委托单位：________________
法定代表人：________________
受委托人：
姓名：________
工作单位：________________
职务：________
职称：________
姓名：________
工作单位：________________
职务：________
职称：________
现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为：____________________
代理人____________的代理权限为：____________________
委托单位：________________（盖章）
法定代表人：________________（签名）
日期：____年____月____日
