渭源县 卫生院：
为了规范新型农村合作医疗运行，确保门诊病人报销资料的真实性，杜绝冒名顶替进行门诊诊疗和随意开具虚假门诊处方进行套取新农合基金情况的出现，本人做出以下承诺：
一、承诺事项：
120xx年 月份，我村卫生室共计补偿 人，所有补偿患者均真实，病人信息资料、门诊补偿资料均核对准确，补偿凭据签字、按指印真实，西药按90%标准进行报销，无开具虚假门诊处方、虚假治疗、分解处方等套取新农合基金现象。
二、违诺责任：
若县合管办稽查认为补偿情况与承诺事项不符，存在套取新农合资金现象，我愿意承担相关责任。
三、本承诺一式两份，乡级新农合办公室存档一份，村卫生室留存一份。
承诺单位： 村卫生室
承诺人：XXX
时间：20xx年XX月XX日
