本人（姓名），于（时间），在从事的过程中发生意外，具体事故经过：
导致（意外所造成的后果）后，于 （时间）前往医院就诊， （是/否）报交警部门处理，经确诊诊断为（疾病名称），经门诊院（请勾选）治疗后于（时间）出院。
单位盖章处
本人签字：
