上诉人：姓名____，性别____，出生年月____，民族____，工作单位____，职业____，住址________，联系电话________。
被上诉人：单位名称________（要写全称），地址________，联系电话________，法定代表人（负责人）：姓名____，职务____。
上诉人因_____一案，不服____人民法院__年_月_日（__）民初字第_号民事判决（裁定）书，现提出上诉。
上诉请求：
1、________________
2、________________
事实和理由：
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
此致
______市中级人民法院
上诉人：______
___年___月___日
附：
1、本状副本__份；
2、证据材料一部。
